Tag: chc

Witamina D taktyką numer jeden w globalnych strategiach zarządzania pandemią COVID-19

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej badań naukowych oceniających skuteczność witaminy D w przeciwdziałaniu ciężkim powikłaniom zakażeniem koronawirusem SARS-COV-2.

Naukowcy apelują o zwiększenie rekomendowanej dawki spożycia witaminy D w dobie pandemii

W związku z rosnąca liczbą dowodów świadczących o zasadności stosowania witaminy D w tym zakresie, wielu naukowców i lekarzy z różnych krajów utworzyło grupę, której celem jest zachęcenie rządów do zwiększenia rekomendowanej dawki spożycia witaminy D, co ich zdaniem może zmniejszyć liczbę hospitalizacji z powodu COVID-19. Ich aktywność obejmowała kampanię uświadamiającą oraz petycje skierowane do posłów. Planują oni także napisać międzynarodowy list otwarty do rządów na całym świecie podkreślający rolę witaminy D w opanowaniu aktualnej sytuacji epidemiologicznej.

Nowe dowody naukowe potwierdzające korelację między poziomem witaminy D a skalą występowania i stopniem nasilenia objawów COVID-19

Jednym z inicjatorów tych działań jest brytyjski naukowiec Dr Gareth Davis (doktor fizyki medycznej, Imperial Collage, London). W swojej najnowszej publikacji ocenia korelację między skalą występowania i stopniem nasilenia objawów COVID-19 a szerokością geograficzną, połączoną ze statusem witaminy D w populacji. Zakres jego badań obejmuje 240 lokalizacji z całego świata oraz populację około 1 mld osób, w tym 1,6 mln z potwierdzoną infekcją COVID-19. Jest to jak do tej pory najszersza analiza przeprowadzona w tym zakresie. Dostarcza ono przekonujących dowodów, że odpowiedni poziom witaminy D wpływa na częstość i stopień ciężkości nasilenia objawów choroby koronawirusowej. Wnioski te są zbieżne ze wstępnymi danymi niedawno prowadzonych badań klinicznych. W związku z powyższym, autorzy zalecają szerszą suplementację witaminy D, która zapewni jej optymalny poziom w populacji globalnej. Dzięki temu, że witamina D jest modyfikatorem odpowiedzi immunologicznej oferuje szeroko dostępną, bezpieczną oraz tanią strategia zapobiegania lokalnym ogniskom epidemii oraz może przyczynić się do szybszego zakończenia pandemii COVID-19. Profilaktyka witaminy D może być wdrażana bezpośrednio przed opracowywanymi szczepionkami i lekami, a ponad to oferuje długoterminową wartość dodaną dla ogólnego stanu zdrowia populacji.

Dr Davis sugeruje, że obecnie rekomendowane dawki suplementacyjne witaminy D są zbyt niskie, co jest szczególnie niebezpieczne podczas pandemii. Dla zapewnienia prawidłowej odpowiedzi immunologicznej dla większości ludzi odpowiednia jest dawka 4000 IU/dzień (z pominięciem dzieci i osób z niedowagą), a przy poważnych niedoborach witaminy D nawet okresowe podawanie dawek 10 000 IU/dzień (przy potwierdzonych niedoborach, po konsultacji lekarskiej). W związku z obecną sytuacją epidemiologiczną uważa, że suplementy witaminy D powinny być taktyką numer jeden w globalnych strategiach zarządzania pandemią.

Wdrożenie nowych programów ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii

Powyższe dowody i opinie naukowe skłoniły rząd Wielkiej Brytanii do wdrożenia nowych programów ochrony zdrowia. Pod koniec października Matt Hancock, Sekretarza Stanu ds. Zdrowia i Opieki Społecznej w Wielkiej Brytanii, potwierdził, że w związku z rosnącą liczbą przekonujących danych dotyczących korzyści zdrowotnych wynikających w prawidłowego poziomu witaminy D, rząd brytyjski zwiększy dostępność publicznych informacji na ten temat.

Ponad to dnia 28 listopada 2020 podano, że od stycznia 2021 w ramach wspierania działań profilaktycznych i ochrony przed chorobą COVID-19, będą dostarczane bezpłatne suplementy witaminy D osobom z grup wysokiego ryzyka, u których zarażenie może skutkować poważnymi komplikacjami zdrowotnym. Informacja ta została opublikowana na stronie Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Bezpłatna suplementacja Witaminy D obejmie w szczególności osoby starsze przebywające w Domach Opieki Zdrowotnej oraz pacjentów z grup szczególnego ryzyka, tym, m.in.: po przeszczepach, w trakcie terapii immunosupresyjnych, z chorobą nowotworową, pacjentów poddawanych immunoterapii, osoby z ciężkimi chorobami układu oddechowego, dorosłych z zespołem Downa, dorosłych dializowanych lub z przewlekłą chorobą nerek oraz kobiety w ciąży z poważnymi chorobami serca. Programem zostaną również objęci pacjenci zakwalifikowani przez swoich lekarzy rodzinnych, na podstawie oceny klinicznej ich stanu zdrowia.

Przyjmuje się, że bezpłatna suplementacja witaminy D obejmie 2,7 miliona osób. Podkreśla się, że wydatki przeznaczone na suplementację witaminy D są niewielkie w porównaniu z kwotami przeznaczonymi na inne programy prewencyjne, w tym testy oraz monitoring osób będących na kwarantannie. Zapewnianie suplementów osobom najbardziej narażonym na ryzyko zarażenia pozwoli również zmniejszyć inne obciążenia NHS (National Health Service) w miesiącach zimowych, w tym związane z zwiększonym prawdopodobieństwem i nasileniem innych ostrych chorób układu oddechowego, które zaostrzają się co roku w czasie zimowo-wiosennym.

Nowe rekomendacje suplementacji witaminy D w Szwajcarii

Działania rządu Wielkiej Brytanii nie są odosobnione. W ostatnim czasie w Szwajcarii panel Ekspertów we współpracy ze Swiss Society of Nutrition, dokonał przeglądu dowodów naukowych dotyczących roli mikroelementów we wspieraniu prawidłowej pracy układu odpornościowego oraz zapewnieniu optymalnego stanu zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem infekcji wirusowych, w tym COVID-19.

Podkreślają oni, że globalna pandemia sprawiła, że odżywianie i wsparcie immunologiczne mają szczególne znaczenie, a ludność Szwajcarii jest zagrożona niedoborem wielu składników odżywczych, które wspierają naszą odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza witaminy D, kwasów tłuszczowych omega-3 i selenu. Panel zaleca wzbogacanie diety w suplementy, które powinny uzupełniać niedobory składników odżywczych w populacji ogólnej, zwłaszcza w wieku 65 lat i starszych. Podkreśla się, że niedobór witaminy D wiąże się ze zaburzeniami układu odpornościowego, gdyż witamina D stymuluje obronę przeciwbakteryjną i hamuje przenikanie patogenów do tkanek, stymuluje hamowanie i eliminację patogenów oraz reguluje poziom cytokin (IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, TNF-α, IFN-γ, NFkBA).

W związku z tym zaleca się dzienne spożycie witaminy D w dawce 2000 IU/dzień, czyli więcej niż dzienne zalecane spożycie w Szwajcarii (RDI = 800 IU). Eksperci podkreślają, że dawka ta zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych i jest bezpieczna przy codziennej suplementacji (dopuszczalny górny poziomu spożycia (UL) witaminy D wynosi 4000 IU/dzień).

Podsumowanie

Aktualnie brak jest opublikowanych randomizowanych badań klinicznych (RCT) potwierdzających skuteczność witaminy D w pandemii koronawirusa, jednakże w najbliższym czasie uzyskamy rzetelne dane w tym zakresie, gdyż w toku są trzydzieści RCT z udziałem witaminy D, a 4 z nich zostało niedawno zakończonych.

W świetle ostatnich doniesień naukowych wydaj się, że terminowe wdrożenie programów suplementacji witaminy D na całym świecie ma kluczowe znaczenie dla rozwoju pandemii. Jednakże zanim zostaną podjęte odgórne kroki w tym zakresie powinniśmy sami skontrolować czy poziom 25-hydroksycholekalcyferolu w naszym organizmie jest optymalny (30-50 ng/ml) i w razie konieczności rozważyć suplementację, a przy większych niedoborach (<20 ng/ml) skonsultować się z lekarzem, który dobierze nam odpowiedzenie dawki witaminy D.

Piśmiennictwo

  1. Davis G, Garami AR, Byers JC. Evidence Supports a Causal Role for Vitamin D Status in COVID-19 Outcomes. medRxiv 2020.05.01.20087965
  2. Department of Health and Social Care. At-risk groups to receive free winter supply of vitamin D. https://www.gov.uk/government/news/at-risk-groups-to-receive-free-winter-supply-of-vitamin-d
  3. Dudek-Makuch M. Suplementacja witaminy D w prewencji zakażeniem SARS-COV-2 i łagodzenia przebiegu COVID-19. https://chc.com.pl/suplementacja-witaminy-d-w-prewencji-zakazeniem-sars-cov-2-i-lagodzenia-przebiegu-covid-19/
  4. Dudek-Makuch M. Witamina D dla seniorów – dlaczego jest ważna? https://chc.com.pl/witamina-d-dla-seniorow-dlaczego-jest-wazna/
  5. Entrenas Castillo M, Entrenas Costa LM, Vaquero Barrios JM, Alcalá Díaz JF, López Miranda J, Bouillon R, Quesada Gomez JM. „Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study”. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020 Oct;203:105751.
  6. Expertenkreis Corona. https://www.sge-ssn.ch/grundlagen/forschung/expertenkreis-corona/
  7. Hancocks N. Covid-19: Scientists raise the vitamin D alarm. https://www.nutraingredients.com/Article/2020/10/01/COVID-19-Scientists-raise-the-vitamin-D-alarm#
  8. Hancocks N. Diet and supplementation: Swiss panel publishes COVID-19 recommendations. https://www.nutraingredients.com/Article/2020/10/21/Diet-and-supplements-Swiss-panel-publishes-COVID-19-recommendations?utm_source=copyright&utm_medium=OnSite&utm_campaign=copyright
  9. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Covid19&term=cholecalciferol&cntry=&state=&city=&dist=
  10. Jamilloux Y, Henry T, Belot A, Viel S, Fauter M, El Jammal T, Walzer T, François B, Sève P. Should we stimulate or suppress immune responses in COVID-19? Cytokine and anti-cytokine interventions. Autoimmun Rev. 2020 Jul;19(7):102567. 
  11. Martineau AR, Jolliffe DA, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P, Dubnov-Raz G, Esposito S, Ganmaa D, Ginde AA, Goodall EC, Grant CC, Janssens W, Jensen ME, Kerley CP, Laaksi I, Manaseki-Holland S, Mauger D, Murdoch DR, Neale R, Rees JR, Simpson S, Stelmach I, Trilok Kumar G, Urashima M, Camargo CA, Griffiths CJ, Hooper RL. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta-analysis. Health Technol Assess. 2019 Jan;23(2):1-44. 
  12. NHS. Coronavirus (COVID-19). https://www.nhs.uk/

Nota biograficzna

Obrazek posiada pusty atrybut alt; plik o nazwie Nota-biograficzna.jpg
Dr n. farm. Marlena Dudek-Makuch,
Ekspert ds. Rozwoju w Curtis Health Caps, Wysogotowo.

Posiada 20-letnie doświadczenie w zakresie badań fitochemicznych i biologicznych oraz informacji naukowej (adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu). Autorka prac eksperymentalnych i poglądowych z zakresu izolacji i identyfikacji związków pochodzenia roślinnego oraz oceny ich aktywności biologicznej. Od 2015 roku prowadzi zajęcia na studiach podyplomowych „Zioła w praktyce i terapii”.

Obecnie pracuje w CHC w Pionie R&D, Dziale Regulacji. Odpowiada m.in. za opracowanie raportów Eksperta (raport kliniczny, nieklinicznych) dla produktów leczniczych, raportu klinicznego do zmian kategorii dostępności produktu leczniczego (switch OTC), oceny klinicznej dla wyrobów medycznych oraz prowadzenie działań w obszarze nadzoru nad bezpieczeństwem wyrobów medycznych, a także  za ocenę bezpieczeństwa surowców roślinnych stosowanych w produktach leczniczych, wyrobach medycznych i suplementach diety.

Witamina D dla seniorów – dlaczego jest ważna?

Niedobór witaminy D jest poważnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie we wszystkich grupach wiekowych [1, 2]. Poziom witaminy D w organizmie obniża się z wiekiem, drastyczny spadek następuje u osób powyżej 70 roku życia, około 75% ma poważny niedobór witaminy D, poziom jego metabolitu – 25 (OH)D jest poniżej 25 nmol/L (<10 ng/mL) [3].

Dlaczego seniorzy mają zwiększone zapotrzebowanie na witaminę D?

Niskie stężenie witaminy D u ludzi w podeszłym wieku może być wynikiem niewystarczającej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, co związane jest często z utrudnionym poruszeniem się, obniżoną zdolnością skóry do przemian 7-dehydrocholesterolu w cholekalcyferol oraz zmniejszonym spożyciem i wchłanianiem tej witaminy w przewodzie pokarmowym [4].

Zalecane spożycie witaminy D u seniorów

Polski Zespół Ekspertów we współpracy z Europejskim Towarzystwem Witaminy D – EVIDAS, w 2018r. opracował aktualne wytyczne suplementacji i leczenia witaminą D [5].

W przypadku osób w wieku >75 lat witaminę D należy podawać przez cały rok, w zwiększonej dawce wynoszącej 2000-4000 IU/dobę, co powinno być wystarczające do osiągnięcia stężenia 25(OH)D >30-50 ng/ml u przynajmniej 90% starszych osób w Polsce i zapewnienia potencjalnych korzyści wynikających z plejotropowego działania witaminy D [6].

Konsekwencje niedoboru witaminy D u osób starszych

Niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań wskutek zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej szkieletu i zwiększenia liczby upadków [4].

Witamina D a układ kostny

Prawidłowa mineralizacja tkanki kostnej jest uzależniona od odpowiedniego poziomu witaminy D, choć niezbędna jest również odpowiednia podaż wapnia i fosforu w diecie [7]. Witamina D odgrywa kluczową rolę we wchłanianiu wapnia. Przy niskiej zawartości wapnia w diecie, co często spotykane jest u starszych ludzi, jego wchłanianie zachodzi głównie przez transport aktywny, w którym uczestniczy metabolit witaminy D – kalcytriol, czyli 1,25(OH)2D. W podeszłym wieku zmniejsza się metabolizm 1,25(OH)2D w wątrobie i nerkach, co skutkuje zmniejszonym wchłanianiem wapnia i obniżeniem jego stężenia w surowicy.

Witamina D, przez oddziaływanie na różne komórki kostne, wpływa również na funkcję metaboliczną tkanki kostnej, utrzymując właściwą proporcję między resorpcją kostną a kościotworzeniem. 1,25(OH)2D uczestniczy w proliferacji osteoblastów oraz działa antyapoptotycznie na osteoblasty [8]. Reguluje również syntezę sialoproteiny kostnej 1, która odgrywa istotną rolę w adhezji komórek do macierzy kostnej i w organizacji macierzy tkanek zmineralizowanych. Wykazano także, że 1,25(OH)2D ułatwia adhezję prekursorów osteoklastów do osteoblastów zrębu przez zwiększenie ekspresji międzykomórkowej cząsteczki adhezyjnej ICAM-1 [8].

Witamina D oddziałuje również na przytarczyce, obniżając sekrecję PTH hamuje resorpcję kostną. Wszystkie te aktywności wskazują, że suplementacja witaminą D może obniżać obrót kostny i zwiększać masę kostną [8].

Dostępne badania kliniczne i metaanalizy dowodzą, że suplementacja witaminą D w grupach seniorów, prowadząca do uzyskania i utrzymania stężenia 25(OH)D w zakresie 24-50 ng/mL wiąże się z istotnym obniżeniem ryzyka upadków, złamań bliższego końca kości udowej i innych złamań [5].

Ryzyko upadków, stłuczeń i złamań

Wykazano, że 1,25(OH)2D aktywuje wiele procesów metabolicznych w tkance mięśniowej, jak również pełni rolę w proliferacji komórek mięśniowych, ich różnicowaniu i hamowaniu apoptozy. Dzięki pobudzaniu syntezy białek wzrasta liczba komórek mięśniowych typu II, a tym samym wzrasta szybkość i siła mięśni [7]. Niedobory witaminy D wywołują poważne komplikacje zdrowotne w postaci obniżenia sprawności ruchowej i osłabienia pracy mięśni antygrawitacyjnych [4, 7].

W ciężkim niedoborze witaminy D (<10 ng/mL), obserwuje się uogólnione osłabienie mięśni kończyn górnych i dolnych. Nawet niewielki niedobór witaminy D (<20 ng/mL) obniża siłę mięśni szkieletowych, a jego uzupełnienie poprawia sprawność funkcjonalną, zmniejsza ryzyko upadków i przyspiesza powrót do zdrowia po złamaniach [7].

Wykazano, że niedobory witaminy D u osób powyżej 65 roku życia, które nie doznały upadku sięgają 40-50%, zaś wśród osób upadających odsetek ten wzrasta do 70% [7].

Wpływ suplementacji witaminą D na przeżycie starszych pacjentów z COVID-19

Aby ocenić wpływ suplementacji witaminy D na przeżywalność starszych pacjentów chorych na COVID-19 przeprowadzono quasi-eksperymentalne badanie kliniczne (retrospektywna ocena dokumentacji medycznej pacjentów) obejmujące 77 pacjentów (w wieku 77-100 lat) hospitalizowanych na oddziale geriatrycznym Szpitala Uniwersyteckiego w Angers (Francja) w okresie marzec-maj 2020 r. [9].

Pacjentów podzielono na grupy:

  • „Grupa 1” – pacjenci, którzy otrzymywali w poprzednim roku doustnie witaminę D w dawkach (50 000 IU/miesiąc lub 80 000-100 000 IU/co 2-3 miesiące), żaden z pacjentów nie otrzymywał witaminy D po rozpoznaniu COVID-19 i przyjęciu do szpitala;
  • „Grupa 2” – pacjenci, który zwykle nie otrzymywali suplementacji witaminy D w poprzednim roku, jednak po przyjęciu do szpitala otrzymali doustnie witaminę D w dawce 80 000 IU;
  • „Grupa 3” (grupa porównawcza) – pacjenci, którzy nie suplementowali witaminy D oraz odmówili jej przyjęcia w szpitalu [9].

Wyniki

Głównym punktem końcowym była 14-dniowa śmiertelność pacjentów, oceniano również poprawę stanu klinicznego.

W 14 dniu, z 77 pacjentów objętych badaniem: 15 pacjentów zmarło, a z 62 pacjentów, którzy przeżyli, 17 doświadczyło ciężkiego przebiegu COVID-19 (tab. 1).

 

  Grupy badane
  Wszyscy uczestnicy (n = 77) Grupa 1 (n = 29) Grupa 2 (n = 16) Grupa 3 (n = 32)
Ciężki przebieg COVID-19 17 (22,1%) 3 (10,3%) 4 (25,0%) 10 (31,3%)
Śmiertelność
14–dniowa
15 (19,5%) 2 (6,9%) 3 (18,8%) 10 (31,3%)
Tabela 1. Wyniki oceny statystycznej w grupach badanych

 

W przeprowadzonym badaniu wykazano, że:

  • niezależnie od wszystkich potencjalnych czynników współistniejących, regularna suplementacja witaminy D wiązała się z łagodniejszym przebiegiem COVID-19 oraz z lepszym współczynnikiem przeżycia;
  • efektu tego nie uzyskano po jednorazowej, bolusowej suplementacji witaminy D w dawce 80 000 IU [9].

 

Piśmiennictwo

  1. Palacios C, Gonzalez L. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;144 Pt A:138‐145.
  2. MacLaughlin J, Holick MF. J Clin Invest. 1985;76(4):1536‐1538.
  3. Lips P, Cashman K, Lamberg-Allardt C et al. Eur J Endocrinol. 2019, 180:23–54.
  4. Marcinowska-Suchowierska E, Sawicka A. Postępy Nauk Medycznych. 2012;XXV:273-279.
  5. Rusińska A, Płudowski P, Walczak M et al. Standardy Medyczne/Pediatria. 2018;15:531-559.
  6. Heckman GA, Papaioannou A, Sebaldt RJ et al.: Effect of vitamin D on bone mineral density of elderly patients with osteoporosis responding poorly to bisphosphonates. BMC Musculoskelet Disord 2002; 3: 6.
  7. Czerwiński E, Borowy P, Kumorek A. Med. 2012;9:649–654.
  8. Walicka M, Czerwińska E, Marcinowska-Suchowierska E. Postępy Nauk Medycznych. 2012;XXV:232-236.
  9. Annweiler G, Corvaisier M, Gautier J et al. Nutrients. 2020 Nov 2;12(11):E3377.

Nota biograficzna

Obrazek posiada pusty atrybut alt; plik o nazwie Nota-biograficzna.jpg
Dr n. farm. Marlena Dudek-Makuch,
Ekspert ds. Rozwoju w Curtis Health Caps, Wysogotowo.

Posiada 20-letnie doświadczenie w zakresie badań fitochemicznych i biologicznych oraz informacji naukowej (adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu). Autorka prac eksperymentalnych i poglądowych z zakresu izolacji i identyfikacji związków pochodzenia roślinnego oraz oceny ich aktywności biologicznej. Od 2015 roku prowadzi zajęcia na studiach podyplomowych „Zioła w praktyce i terapii”.

Obecnie pracuje w CHC w Pionie R&D, Dziale Regulacji. Odpowiada m.in. za opracowanie raportów Eksperta (raport kliniczny, nieklinicznych) dla produktów leczniczych, raportu klinicznego do zmian kategorii dostępności produktu leczniczego (switch OTC), oceny klinicznej dla wyrobów medycznych oraz prowadzenie działań w obszarze nadzoru nad bezpieczeństwem wyrobów medycznych, a także  za ocenę bezpieczeństwa surowców roślinnych stosowanych w produktach leczniczych, wyrobach medycznych i suplementach diety.

WPŁYW UZUPEŁNIENIA STANDARDOWEJ TERAPII STOSOWANEJ W COVID-19 KALCYFEDIOLEM, METABOLITEM WITAMINY D – PIERWSZE RANDOMIZOWANE BADANIA KLINICZNE

Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 wywołuje chorobę koronawirusową, która przez WHO została określona jako COVID-19. Może ona przebiegać bezobjawowo lub powodować objawy, charakterystyczne dla zakażeń układu oddechowego, w tym gorączkę, suchy kaszel, duszność, bóle mięśni, zmęczenie, nieprawidłową liczbę leukocytów i radiologiczne objawy zapalenia płuc. Ciężko chorzy pacjenci wymagają hospitalizacji, a u około 20% (do nawet 40%) hospitalizowanych pacjentów rozwija się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), co stwarza konieczność leczenia na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM) [1].  Początek ARDS często postępuje szybko i pojawia się około dziewięć dni po wystąpieniu objawów COVID-19 [2]. Ponadto ARDS jest kluczowym komponentem w rozwoju dysfunkcji wielonarządowej i ryzyka zgonu [3], przyjmuje się że ponad 50% pacjentów, u których rozwinęło się ADRS umrze [4].

W związku z brakiem dobrze udokumentowanych, skutecznych metod leczenia [5], istnieje duże zainteresowanie opracowaniem nowych strategii terapeutycznych, mających na celu zmniejszenie nasilenia objawów COVID-19, w tym ADRS, co zmniejszyłoby konieczność leczenia pacjentów na oddziałach OIOM oraz ich śmiertelność [6].

Jedną z zaproponowanych terapii uzupełniających jest podawanie witaminy D lub jej metabolitów (kalcyfediolu, czyli 25(OH)D3), które mogą korzystnie działać w ARDS [7] poprzez zmniejszenie burzy cytokin, regulację układu renina-angiotensyna, modulację aktywności neutrofili, utrzymanie integralności bariery nabłonkowej płuc oraz stymulację naprawy nabłonka, a także obniżenie zwiększonej krzepliwość krwi [8, 9]. Niedawno w badaniach retrospektywnych stwierdzono odwrotną korelację między populacyjnym poziomem witaminy D a zachorowalnością i śmiertelnością COVID-19 w krajach europejskich [10]; ponad to wykazano, że niższe stężenia krążącego 25(OH)D są również związane z podatnością na zakażenie SARS-CoV-2 [11] i ciężkością przebiegu COVID-19 [12]. 

CZY KALCYFEDIOL MOŻE ŁAGODZIĆ ARDS? – PIERWSZE RANDOMIZOWANE OTWARTE BADANIA KLINICZNE

Biorąc pod uwagę liczbę ciężkich przypadków COVID-19 i związanych z nimi ARDS, w Hiszpanii zostały przeprowadzone pierwsze randomizowane otwarte badania kliniczne, mające na celu ocenę skuteczności leczenia metabolitem witaminy D3 – kalcyfediolem pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 oraz ocenę, czy taka terapia prowadzi do łagodzenia objawów ARDS i zmniejszenia konieczności przyjęcia pacjentów na OIOM, a w konsekwencji obniża potencjalne ryzyko zgonu [13].

GRUPA BADANA

W badaniu wzięło udział 76 pacjentów hospitalizowanych z powodu zakażenia COVID-19. ARDS został potwierdzony badaniem radiograficznym oraz dodatnim wynikiem testu PCR SARS-CoV-2.

Wszyscy pacjenci otrzymali tę samą, standardową, terapię obejmującą połączenie hydroksychlorochiny (400 mg co 12 godzin w pierwszym dniu i 200 mg co 12 godzin przez kolejne 5 dni) oraz azytromycyny (500 mg doustnie przez 5 dni), a w najcięższych przypadkach również antybiotyk o szerokim spektrum działania (ceftriakson, 2 g, dożylnie co 24 godziny przez 5 dni).

Dokonano elektronicznej randomizacji pacjentów i podziału na dwie względnie jednolite grupy, zarówno pod względem demograficznym (zbliżony wiek oraz rozkład płci), jak i klinicznym (częstość występowania chorób współistniejących, parametry wydolności oddechowej pacjenta, parametry morfotyczne oraz testy krzepnięcia krwi, testy biochemiczne obejmujące ocenę czynności nerek i wątroby).

  • Pierwszą grupę stanowili pacjenci otrzymujący standardową terapię (n = 26 osób).
  • Drugą grupę (n = 50 osób) – pacjenci, którym oprócz standardowej terapii podano w chwili przyjęcia 0,532 mg kalcyfediolu, a następnie 0,266 mg w 3. i 7. dobie oraz co tydzień do momentu wypisu ze szpitala lub przyjęcia na OIOM.

 

OCENA SKUTECZNOŚCI LECZENIA

Skuteczność leczenia obejmowała oceną częstości konieczności przyjęcia pacjentów na OIOM oraz ocenę liczby zgonów.

WYNIKI BADANIA

Spośród 50 chorych leczonych kalcyfediolem tylko jeden pacjent wymagał przyjęcia na OIOM (2%), a po skończonej terapii wszyscy pacjenci zostali wypisani ze szpitala bez powikłań.

W grupie 26 osób nieleczonych kalcyfediolem – 13 pacjentów wymagało przyjęcia (50%), w tym dwóch pacjentów zmarło, pozostałych 13 pacjentów, wypisano ze szpitala.

Konieczność przyjęcia na OIOM Grupa nieleczona kalcyfediolem
n = 26
Grupa leczona kalcyfediolem
n = 50
Przypadki niewymagające przyjęcia na OIOM 13 (50%) 49 (98%)
Przypadki wymagające przyjęcia na OIOM, n (%) 13 (50%)
w tym dwóch zmarło
1 (2%)

 

WNIOSKI

Badanie pilotażowe wykazało, że podanie dużej dawki kalcyfediolu, głównego metabolitu witaminy D, znacznie zmniejszyło potrzebę leczenia na OIOM pacjentów wymagających hospitalizacji z powodu udowodnionego COVID-19. Wydaje się, że kalcyfediol jest w stanie zmniejszyć nasilenie choroby, ale konieczne będą większe badania z odpowiednio dobranymi grupami, aby ostatecznie potwierdzić skuteczność.

 

PIŚMIENNICTWO

  1. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Lancet. 2020; 395(10223):507-513.
  2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z, Yu T, Xia J, Wei Y, Wu W, Xie X, Yin W, Li H, Liu M, Xiao Y, Gao H, Guo L, Xie J, Wang G, Jiang R, Gao Z, Jin Q, Wang J, Cao B. Lancet. 2020;395(10223):497-506. Erratum in: Lancet. 2020 Jan 30.
  3. Xu Z, Shi L, Wang Y, Zhang J, Huang L, Zhang C, Liu S, Zhao P, Liu H, Zhu L, Tai Y, Bai C, Gao T, Song J, Xia P, Dong J, Zhao J, Wang FS. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020;8:420-422.
  4. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang Y, Song J, Wang S, Chao Y, Yang Z, Xu J, Zhou X, Chen D, Xiong W, Xu L, Zhou F, Jiang J, Bai C, Zheng J, Song Y. JAMA Intern Med. 2020;180:934-943.
  5. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. JAMA. 2018;319:698-710.
  6. Li R, Rivers C, Tan Q, Murray MB, Toner E, Lipsitch M. JAMA Netw Open. 2020
  7. Quesada-Gomez JM, Entrenas-Castillo M, Bouillon R. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;202:105719.
  8. Shi YY, Liu TJ, Fu JH, Xu W, Wu LL, Hou AN, Xue XD. Mol Med Rep. 2016;13:1186-94.
  9. Kong J, Zhu X, Shi Y, Liu T, Chen Y, Bhan I, Zhao Q, Thadhani R, Li YC. Mol Endocrinol. 2013;27:2116-25.
  10. Ilie PC, Stefanescu S, Smith L. Aging Clin Exp Res. 2020;32:1195-1198.
  11. D’Avolio A, Avataneo V, Manca A, Cusato J, De Nicolò A, Lucchini R, Keller F, Cantù M. Nutrients. 2020;12:1359.
  12. Panagiotou G, Tee SA, Ihsan Y, Athar W, Marchitelli G, Kelly D, Boot CS, Stock N, Macfarlane J, Martineau AR, Burns G, Quinton R. Clin Endocrinol (Oxf). 2020; 3:10.1111/cen.14276. 
  13. Entrenas Castillo M, Entrenas Costa LM, Vaquero Barrios JM, Alcalá Díaz JF, López Miranda J, Bouillon R, Quesada Gomez JM. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020;203:105751.

 

NOTA BIOGRAFICZNA

Dr n. farm. Marlena Dudek-Makuch,
Ekspert ds. Rozwoju w Curtis Health Caps, Wysogotowo.

Posiada 20-letnie doświadczenie w zakresie badań fitochemicznych i biologicznych oraz informacji naukowej (adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu). Autorka prac eksperymentalnych i poglądowych z zakresu izolacji i identyfikacji związków pochodzenia roślinnego oraz oceny ich aktywności biologicznej. Od 2015 roku prowadzi zajęcia na studiach podyplomowych „Zioła w praktyce i terapii”.

Obecnie pracuje w CHC w Pionie R&D, Dziale Regulacji. Odpowiada m.in. za opracowanie raportów Eksperta (raport kliniczny, nieklinicznych) dla produktów leczniczych, raportu klinicznego do zmian kategorii dostępności produktu leczniczego (switch OTC), oceny klinicznej dla wyrobów medycznych oraz prowadzenie działań w obszarze nadzoru nad bezpieczeństwem wyrobów medycznych, a także  za ocenę bezpieczeństwa surowców roślinnych stosowanych w produktach leczniczych, wyrobach medycznych i suplementach diety.

Suplementy diety

Nowoczesne rozwiązania technologiczne w zakresie postaci leku i materiałów medycznych

W najbliższy weekend, 24-25 października, odbędzie się kurs specjalizacyjny z zakresu farmacji aptecznej organizowany przez Katedrę i Zakład Technologii Postaci Leku Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Tematem kursu są „Nowoczesne rozwiązania technologiczne w zakresie postaci leku i materiałów medycznych”. Jeden z wykładów – „Rozwój suplementów diety, nowoczesne technologie kapsułkowania” – poprowadzi Kierownik Działu Formulacji, Pani Katarzyna Rembikowska.

SUPLEMENTACJA WITAMINY D W PREWENCJI ZAKAŻENIEM SARS-COV-2 i ŁAGODZENIA PRZEBIEGU COVID-19

Witamina D jest związkiem, którego podstawową funkcją jest regulacja metabolizmu kostnego oraz homeostazy wapnia i fosforu, co ściśle wiąże się z mineralizacją kośćca. Jednak na przełomie ostatnich lat przeprowadzono wiele badań in vitro i in vivo, pozwalających na rozpoznanie niekalcemicznych oddziaływań metabolitów witaminy D i potwierdzenie tzw. plejotropowego, czyli wielokierunkowego działanie witaminy D [1].

Wirus SARS-CoV-2, odpowiedzialny za pandemię COVID-19, wywołał eksplozję zainteresowania zarówno mechanizmami zakażenia, jak i potencjalnymi czynnikami ryzyka tej choroby. Witamina D pojawiła się jako czynnik, który może być zaangażowany w te dwa obszary.

PRZEGLĄD BADAŃ

Badania retrospektywne porównujące poziom witaminy D u chorych na COVID-19 i zdrowych osób

W badaniach retrospektywnych przeprowadzonych w okresie od 1 marca do 14 kwietnia 2020 roku oceniono dane 107 pacjentów ze Szwajcarii. Pacjenci mieli objawy ostrej infekcji dróg oddechowych, gorączkę lub jej brak, ból mięśni lub nagłą utratę węchu i smaku. W celu potwierdzenia zakażenia SARS-CoV-2, pobrano wymaz z jamy nosowo-gardłowej i poddano analizie PCR. Pacjentom zmierzono w krwi poziom metabolitu witaminy D3 (25-hydroksycholekalcyferolu; 25(OH)D3). Dodatkową grupę kontrolną stanowili pacjenci, u których oceniono poziom 25(OH)D3 w tym samym okresie (1.03–14.04) w roku 2019.

Wnioski:

  • Wykazano korelację między poziomem witaminy D a ryzykiem zachorowania na COVID-19; pacjenci z pozytywnym wynikiem SARS-CoV-2 (grupa 2020 PCR Pos) mieli istotne statystycznie niższe poziomy 25(OH)D3 — 11,1 ng/ml w porównaniu z pacjentami ujemnymi (grupa 2020 PCR Neg) – 24,6 ng/ml oraz z pacjentami zdrowymi w roku 2019 (grupa 2019) – 24,6 ng/ml.
  • Nie zaobserwowano istotnej różnicy między grupą mającą ujemny PCR w 2020 roku a grupą z 2019 roku (ryc.1) [2].

 


Ryc. 1. Stężenia 25(OH)D3 w ocenianych grupach [2].

Statystyczna ocena korelacji miedzy średnim poziomem witaminy D a śmiertelnością z powodu COVID-19 i częstością zachorowań

  • Wykazano korelację między poziomem populacyjnym witaminy D w społeczności europejskiej a liczbą chorych na COVID-19 i śmiertelnością spowodowana tą chorobą (ryc. 2) [3].

Ryc. 2. Korelacja między poziomem witaminy D a śmiertelnością oraz liczbą przypadków w populacji [3].

WITAMINA D a COVID-19 – MECHANIZM DZIAŁANIA

Odpowiedni poziom witaminy D może z jednej strony wzmacniać odporność organizmu, obniżając ryzyko zachorowania, z drugiej zaś strony jako czynnik modulujący odpowiedź immunologiczną, może łagodzić przebieg COVID-19 i zapobiegać „burzy cytokinowej” i wystąpieniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Witamina D jako regulator odpowiedzi immunologicznej

Komórki odpornościowe, takie jak makrofagi, po wtargnięciu patogenu wytwarzają 1,25(OH)2D, który wiążąc się receptorem VDR może regulować wrodzoną odpowiedź immunologiczną, zarówno przez indukowanie jak i hamowanie różnych szlaków (ryc. 3A) [4].

 



Ryc. 3A Wpływ witaminy D na odpowiedź immunologiczną i stan zapalny.   
Ryc. 3B Patofizjologia COVID-19 i rozwój ARDS.
ACE-2 – enzym konwertujący angiotensynę 2; ARDS – zespół ostrej niewydolności oddechowej; IL – interleukina; NFκB – czynnik transkrypcyjny; NO – tlenek azotu; SARS-CoV-2, koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2; Th1, Th2, Th17 – typy limfocytu Th; TLR – receptor toll podobny; TNFα – czynnik martwicy nowotworu alfa; VDR, receptor witaminy D [4].

Wykazano, że

  • witamina D jest odpowiedzialna za stymulowanie wydzielania peptydów katelicydynydefensyn aktywnych przeciwko bakteriom, wirusom otoczkowym i bezotoczkowym oraz grzybom [4, 5],
  • niedobór witaminy D upośledza zdolność makrofagów do dojrzewania, wytwarzania antygenów powierzchniowych specyficznych dla makrofagów, wytwarzania enzymu lizosomalnego kwaśnej fosfatazy i do wydzielania H2O2, co jest integralnie związane z obroną przeciwdrobnoustrojową ustroju [6],
  • witamina D odpowiada za ekspresję receptorów Toll-podobnych (TLR), które odpowiedzialne są za rozpoznanie patogenu i stymulację uwalniania cytokin i reaktywnych form tlenu [4].

 

Zakażenie SARS-CoV-2 i burza cytokin

SARS-CoV-2 infekuje komórki nabłonka płuc za pomocą receptora enzymu konwertującego angiotensynę-2 (ACE-2), powodując aktywację makrofagów, neutrofili i limfocytów T, a w efekcie wzrost wydzielania prozapalnych cytokin (IL-1, IL-6, TNF-α). W niektórych przypadkach dochodzi do nadreaktywności układu immunologicznego, co prowadzi do nadprodukcji cytokin i tzw. „burzy cytokinowej”, powodującej rozległe uszkodzenia tkanki płuc i wystąpienie u niektórych pacjentów zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), która niesie za sobą wysokie ryzyko śmierci (ryc. 3B).

Witamina D jest zdolna do modulowania ekspresji różnych genów, co skutkuje możliwością regulacji odpowiedzi immunologicznej:

  • moduluje odpowiedź makrofagów, zapobiegając uwalnianiu przez nie zbyt wielu cytokin zapalnych i chemokin (IL-1, IL-6, IL-12, TNF alfa i IL-17) i promując wytwarzanie cytokin przeciwzapalnych (IL-10) [4, 5],
  • bezpośrednio hamuje czynnik jądrowy NFκB, zmniejszając w ten sposób ekspresję cytokin prozapalnych [4],
  • tłumi proliferację limfocytów T i wynikające z tego przejście limfocytów T pomocniczych typu 1 (Th1) do limfocytów T pomocniczych typu 2 (Th2), co skutkuje niższym poziomem cytokin prozapalnych [4].

Powyższe badania wskazują, że zapewnienie odpowiedniego poziomu witaminy D poprawia odporność organizmu, ponad to poprzez modulację odpowiedzi immunologicznej witamina D może łagodzić przebieg COVID-19 i zapobiegać ARDS. Obecnie nie ma naukowego konsensusu co do optymalnej dawki suplementacji witaminy D w przypadku COVID-19. Jednakże, przyjmuje się, że optymalne stężenie 1,25(OH)2D3 we krwi wynosi co najmniej 40–50 ng/ml, aby przeciwdziałać skutkom niedoboru witaminy D zaleca się dawkę 2000–5000 IU/dobę [7]. W związku z tym, że rzadko dochodzi do nadmiaru witaminy D i jej przedawkowania, niektórzy eksperci zalecają, szczególnie u osób dorosłych w grupach wysokiego ryzyka (u osób powyżej 70 roku życia, chorych na cukrzycę, choroby sercowo-naczyniowe, otyłych), rozważenie okresowego przyjmowanie dawek 10000 IU/dzień w celu szybkiego niwelowania deficytu witaminy D [5].

Piśmiennictwo

  1. Lucisano S, Buemi M, Passantino A, Aloisi C, Cernaro V, Santoro D. Kidney Blood Press Rev 2013;37(6):667-78.
  2. D’Avolio A, Avataneo V, Manca, A, Cusato, J, De Nicolò A, Lucchini R, Keller F, Cantù M. Nutrients 2020, 12, 1359.
  3. Ilie PC, Stefanescu S, Smith L. Aging Clin Exp Res. 2020;32(7):1195-1198.
  4. Mohan M, Cherian JJ, Sharma A. PLoS Pathog. 2020;16(9):e1008874.
  5. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, et al. Nutrients. 2020;12(4):E988.
  6. Abu-Amer Y, Bar-Shavit Z. Cell Immunol. 1993, 151:356–368.
  7. Razdan K, Singh K, Singh D. Med Drug Discov. 2020:100051.

 

© Curtis Health Caps. All rights reserved.