Witamina D a choroby tarczycy

Ponieważ około miliard ludzi na całym świecie ma niedobór witaminy D, stała się ona ważnym przedmiotem aktualnych badań medycznych. Chociaż aktywność biologiczna witaminy D przejawia się głównie w regulacji gospodarki wapniowo-fosforowej, badania z ostatnich 30 lat wskazują, że dzięki obecności receptorów dla witaminy D także w układzie odpornościowym, reguluje ona również pracę układu immunologicznego. Wykazano, że zachowanie jej odpowiedniego poziomu jest również  istotne w chorobach autoimmunologicznych, w tym również w chorobach tarczycy (ang. autoimmune thyroid disease, AITD). Ostatnio wiele badań wykazało korelację między niskim poziomem witaminy D a chorobą Gravesa-Basedowa (ang.  Graves’ disease, GD) i  przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy/Hashimoto (ang. chronic autoimmune thyroiditis/Hashimoto thyroiditis, HT) [1, 2].

Mechanizm działania witaminy D w chorobach autoimmunologicznych

Proces autoimmunizacji wymaga autoantygenu, na który zdrowy organizm wykazuje tolerancję, oraz procesu, który prowadzi do złamania tej tolerancji i inicjacji procesu chorobowego. Potencjalnymi autoantygenami w tarczycy są receptor hormonu stymulującego tarczycę (TSH) (TSH-R), peroksydaza tarczycowa (TPO) i tyreoglobulina (Tg). Autoimmunizacja na te antygeny prowadzi do powstania przeciwciał przeciwtarczycowych. Anty-TPO i anty-Tg są zwykle związane HT, a TSH-R (TRABs) z GD [3].

Zarówno GD, jak i HT charakteryzują się naciekiem limfocytarnym w miąższu tarczycy. W GD naciek jest łagodny, w związku z tym gruczoł pozostaje nienaruszony, jednakże w HT naciek limfocytarny powoduje zniszczenie tkanki tarczycy, co w konsekwencji prowadzić do niedoczynności tarczycy [4]. Dodatkowo w tkance tarczycy następuje rekrutacja limfocytów Th1, co zwiększa produkcję interferonu-γ i czynnika martwicy nowotworu-α (TNF-α), które następnie stymulują wydzielanie cytokiny CXCL10 przez komórki tarczycy i wytwarzają dodatnie sprzężenie zwrotne, inicjując i utrwalając proces autoimmunologiczny [3]. Ponad to limfocyty B, znajdujące się we wtórnych pęcherzykach limfatycznych w tkance tarczycy, spontanicznie wytwarzają przeciwciała, co czyni tarczycę prawdopodobnie głównym źródłem autoprzeciwciał w AITD [4].

AITD ma wieloczynnikową etiologię, jej występowanie związane jest z czynnikami genetycznymi, środowiskowymi (np. promieniowaniem, jodem, paleniem tytoniu, infekcją, brakiem selenu, stresem i nawykami żywieniowymi) oraz czynnikami endogennymi (np. wskaźnik masy ciała, adipokiny, estrogeny) [3]. 

Wpływ witaminy D na AITD był szeroko badany w ostatnich latach. Dowiedziono, że witamina D odgrywa znaczącą rolę w modulacji układu odpornościowego, wzmacnia wrodzoną odpowiedź immunologiczną, jednocześnie hamuje adaptacyjny układ odpornościowy [2]. Sugeruje się, że witamina D pełni rolę immunomodulatora w chorobach o podłożu autoimmunologicznym, w tym m.in. w GB czy HT [5].

Korelacja między poziomami TSH i witaminy D u zdrowych ludzi

Barchetta i in. badając sezonowość poziomów TSH u dorosłych w stanie eutyreozy (prawidłowym poziomie hormonów tarczycy) wykazali silną odwrotną korelację między poziomem tego hormonu a poziomem metabolitu witaminy D – kalcydiolu (25(OH)D₃₎, przy czym poziomy TSH były najwyższe w okresie jesienno-zimowym, a 25(OH)D₃ były najwyższe w okresie wiosenno-letnim [6] .

Mackawy i in. stwierdzili również odwrotną zależność między poziomami witaminy D a wartościami TSH, z wysoką częstością występowania hipowitaminozy D i hipokalcemii u pacjentów z niedoczynnością tarczycy [7]. Dwa badania populacyjne potwierdziły te dane u młodych ludzi [8], a także u mężczyzn w średnim i podeszłym wieku z ujemnymi wynikami na obecność przeciwciał przeciwtarczycowych [9]. Badanie przeprowadzone w Korei wykazało, że nadmiar jodu był związany z dysfunkcją tarczycy tylko u osób z niedoborem witaminy D [10].

Poziom witaminy D w autoimmunologicznych chorobach tarczycy

Korelację między niskim poziomem witaminy D i wzrostem ryzyka AITD wykazano w wielu badaniach przekrojowych. Kivity i in. opisali związek między niedoborem witaminy D, definiowanym jako poziom 25(OH)D₃) ≤ 10 ng/ml (≤25 nmol/l), a większą częstością AITD (głównie HT) oraz obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych [11]. Unal i in. stwierdzili niższe poziomy 25(OH)D₃ u osób z AITD, przy czym grupa GD miała niższe poziomy niż osoby z HT, i odwrotną korelację między poziomem 25(OH)D₃ a mianami przeciwciał przeciwtarczycowych [12]. Również w  metaanalizie z 2015 r. obejmującej 3603 uczestników (AITD n = 1782, kontrola n = 1821) wykazano niższy poziom 25(OH)D₃ i wyższą częstość występowania niedoboru u osób z AITD w porównaniu z grupą kontrolną, związek ten został również wykazany, gdy pacjenci z HT i GD byli analizowani oddzielnie [14].

Suplementacja witaminy D w chorobach tarczycy

Duża ilość badań sugerujących związek między niskimi poziomami 25(OH)D₃ a AITD wywołała zainteresowanie oceną stosowania suplementów witaminy D w zapobieganiu oraz leczeniu tej grupy schorzeń. Najnowsze wyniki przemawiają za korzystnym wpływem suplementacji witaminą D u osób z AITD, która była na ogół wyższa od standardowo zalecanej dawki (od 2000 IU/dzień do 60000 IU/tydzień)  [3]. Suplementacja witaminą D może również być elementem zapobiegającym rozwojowi chorób tarczycy. W grupie 11017 uczestników programu odnowy biologicznej uzupełniono poziom witaminy D przez ponad rok, dążąc do osiągnięcia poziomów fizjologicznych określonych jako 25(OH)D₃ > 40 ng/ml (100 nmol/l). Stwierdzono, że stężenia 25(OH)D₃ ≥ 50 ng/ml (125 nmol/l) zmniejszają ryzyko niedoczynności tarczycy o 30%, a ryzyko podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych o 32%. Podwyższenie poziom 25(OH)D₃ u pacjentów z niedoczynnością tarczycy wiązało się również z poprawą funkcji tarczycy [15]. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie Wang i in. wykazali, że suplementacja witaminy D znacząco obniża poziomy anty-TPO (dla kuracji ≥6 miesięcy) i anty-Tg, [16]. Koehler i in. w badaniach retrospektywnych ocenili 933 pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy i stwierdził większe obniżenie poziomu przeciwciał anty-TPO w podgrupie 58 pacjentów, u których osiągnięto po suplementacji prawidłowy poziom 25(OH)D₃ w porównaniu z grupą kontrolną, która utrzymała poziom witaminy D poniżej 30 ng/ml [16]. Zapewnienie prawidłowego stężenia  25(OH)D₃ może być również istotne w kontekście  prawidłowej odpowiedzi na leczenie w trakcie terapii schorzeń tarczycy, niższe jej poziomy wiążą się z mniejszym prawdopodobieństwem remisji [14] i wyższym odsetkiem nawrotów [3]. Stężenia w surowicy 25(OH)D < 20 ng/ml zidentyfikowano jako niezależny czynnik ryzyka niepowodzenia terapeutycznego z użyciem radioaktywnego jodu [18]. Podawanie selenometioniny (200 mg) łącznie z witaminą D (4000 IU/dzień) kobietom z HT  (n = 47) wiązało się z bardziej wyraźnym obniżeniem miana anty-TPO/-Tg [19]. Oceniono również wpływ suplementacji witaminą D na przebieg GD. Wykazano, że może ona opóźnić początek choroby, ale wydaje się, że nie zapobiega nawrotom choroby i nie łagodzi jej przebiegu [3], jednakże korzystnie wpływa na wyniki sercowo-naczyniowe [3]. Należy jednak zauważyć, że suplementacja nadmiernymi dawkami witaminy D może być szkodliwa i przy osiąganiu stężeń 25(OH)D₃ powyżej zalecanych istnieje zwiększone ryzyko złamań [3]. W związku z tym wydaje się, że najbardziej optymalnym podejściem jest dążenie do poziomów witaminy D w zakresach sugerowanych w międzynarodowych wytycznych. Wytyczne dotyczące suplementacji witaminy D dla populacji ogólnej i grup zagrożonych niedoborem witaminy D w Polsce określają optymalny poziom 25(OH)D₃ 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l), a maksymalny bezpieczny poziom (nie powodujący hiperkalcemii) do 100 ng/ml (250 nmol/l) [20].  

Podsumowanie

W licznych badaniach naukowych wykazano, że niedobór witaminy D jest powszechny u osób z AITD, co sugeruje, że może ona odgrywać pewną rolę w ich rozwoju. Szeroko zakrojone, wieloośrodkowe, randomizowane badania kliniczne potwierdzają tę tezę, co sugeruje koniczność suplementacji u tej grupy pacjentów. Ponad to, wykazano również korzystny wpływ witaminy D na skuteczność terapii, przy jej łącznym jej stosowaniu z wieloma lekami.

Piśmiennictwo

1. Huang ZL. Master Dissertation.Jilin University; Jilin, China: 2013. The Study on Relationship between Serum 25-Hydroxyvitamin D3 Concentration and Hashimoto Thyroiditis.
2. Liu XH. Master Dissertation.Zhengzhou University; Zhengzhou, China: 2012. The Study on Relation between Vitamin D3 Level and Immune Disorder in Patients with Autoimmune Thyroid Disease
3. Wang J et al. Nutrients. 2015;7(4):2485-2498.
4. Miao W et al. J Pract.  2013;33:394–395.
5. Maciejewski A et al. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 2015;24(5):801–6.
6. Kang DH et al. Acta Nutrimenta Sin. 2014;35:299–301.
7. Kallmann BA et al. 1997;46:237–243.
8. Dogan RNE et al. J Immunol. 2003;170:2195–2204.
9. Karanikas G et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 2005;63:191–196.
10. Peng D et al. PLoS ONE. 2013;8
11. Kivity S et al. Cell. Mol. Immunol. 2011;8:243–247.
12. Unal AD et al. Cent Eur J Immunol. 2014;39:493–497.
13. Wang J et al. 2015;7:2485–2498.
14. Yasuda T et al. 2013;43:230–232.
15. Mirhosseini N et al. 2017;58:563–573
16. Wang S et al. Endocrine. 2018;59:499–505
17. Koehler VF et al. Metab. Res. 2019;51:792–797.
18. Ahn HY et al. 2017;96:e7700.
19. Krysiak R et al. Pharmacol Rep. 2019;71:367–373.
20. Rusińska A et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 31;9:246.

 

NOTA BIOGRAFICZNA

Posiada 20-letnie doświadczenie w zakresie badań fitochemicznych i biologicznych oraz informacji naukowej (adiunkt w Katedrze i Zakładzie Farmakognozji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu). Autorka prac eksperymentalnych i poglądowych z zakresu izolacji i identyfikacji związków pochodzenia roślinnego oraz oceny ich aktywności biologicznej. Od 2015 roku prowadzi zajęcia na studiach podyplomowych „Zioła w praktyce i terapii”. Obecnie pracuje w CHC w Pionie R&D, Dziale Regulacji. Odpowiada m.in. za opracowanie raportów Eksperta (raport kliniczny, nieklinicznych) dla produktów leczniczych, raportu klinicznego do zmian kategorii dostępności produktu leczniczego (switch OTC), oceny klinicznej dla wyrobów medycznych oraz prowadzenie działań w obszarze nadzoru nad bezpieczeństwem wyrobów medycznych, a także  za ocenę bezpieczeństwa surowców roślinnych stosowanych w produktach leczniczych, wyrobach medycznych i suplementach diety.